Những trường hợp được chuyển tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Trường hợp được chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT hưởng quyền lợi tối đa gồm những trường hợp nào? Rất nhiều người bệnh chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT để thuận tiện cho việc điều trị, tuy nhiên chỉ các các trường được quy định mới có thể hưởng quyền lợi tối đa.

Trường hợp được chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT.

1. Chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT là gì?

Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm bắt được được áp dụng cho các đối tượng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế nhằm chăm sóc sức khỏe, do Nhà nước thực hiện và không nhằm mục đích lợi nhuận. Khám chữa bệnh BHYT là việc sử dụng thẻ BHYT của mình thực hiện đi khám, điều trị bệnh để được hưởng các chế độ ưu đãi trong thanh toán, hỗ trợ chi phí. 

Chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT được hiểu là việc người bệnh được di chuyển từ cơ sở y tế tuyến dưới lên tuyến trên để tiếp tục điều trị khi bệnh vượt quá khả năng của cơ sở y tế tuyến dưới. Việc chuyển tuyến này được thực hiện theo quy định của pháp luật và nhằm đảm bảo quyền lợi khám chữa bệnh của người dân.

2. Các hình thức chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT

Chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT được áp dụng phổ biến để phục vụ quá trình điều trị bệnh nhân được hiệu quả nhất. Bên cạnh đó, việc chuyển tuyến còn hỗ trợ bệnh nhân và người nhà bệnh nhân thuận tiện trong việc điều trị.

Có 3 hình thức chuyển tuyến khám chữa bệnh được quy định tại Điểm a, Khoản 1, Điều 4, Thông tư số 14/2014/TT-BYT ngày 14/4/2014. Cụ thể gồm: 

1.  Chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên. Đây là hình thức chuyển tuyến phổ biến nhất được các bác sĩ chỉ định để đảm bảo việc khám chữa bệnh tốt nhất cho người bệnh.

• Chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên liền kề theo trình tự: tuyến 4 chuyển lên tuyến 3, tuyến 3 chuyển lên tuyến 2, tuyến 2 chuyển lên tuyến 1.

• Chuyển người bệnh không theo trình tự: chuyển tuyến không theo trình tự như đã nêu ở trên do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh liền kề không đáp ứng đủ điều kiện khám chữa bệnh.

2. Chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới: thường áp dụng đối với bệnh nhân bệnh nhẹ, cơ sở y tế tuyến trên quá tải hoặc theo nguyện vọng của người bệnh/ người nhà bệnh nhân.

3. Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cùng tuyến: thường áp dụng khi bệnh nhân có nhu cầu chuyển để thuận tiện hơn trong khám và điều trị bệnh.

3. Trường hợp được chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT và thẩm quyền ký giấy chuyển tuyến

Các trường hợp được chuyển tuyến BHYT căn cứ theo điều kiện chuyển tuyến khám chữa bệnh quy định tại Điều 5, Thông tư số 14/2014/TT-BYT.

Ký giấy chuyển tuyến KCB theo thẩm quyền

3.1 Trường hợp được chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT 

Một số trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh (KCB), cụ thể như sau:

1. Cơ sở KCB chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên 

Cơ sở KCB chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên khi đáp ứng các điều kiện sau:

• Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở KCB đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc do điều kiện khách quan, cơ sở KCB tiếp nhận không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị;

• Căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt, nếu cơ sở KCB tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở KCB tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn;

• Có chỉ định chuyển tuyến, trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn (trừ phòng khám và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4).

2. Cơ sở KCB chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới

Cơ sở KCB chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới phù hợp khi:

• Người bệnh đã được chẩn đoán, được điều trị qua giai đoạn cấp cứu, xác định tình trạng bệnh đã thuyên giảm.

• Người bệnh có thể tiếp tục điều trị ở tuyến dưới.

3. Chuyển người bệnh giữa các cơ sở KCB cùng tuyến 

Trường hợp được chuyển người bệnh giữa các cơ sở KCB cùng tuyến khi đáp ứng điều kiện sau:

• Bệnh không phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở KCB đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt 

• Bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở KCB đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không đủ điều kiện chẩn đoán và điều trị;

• Bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở KCB cùng tuyến dự kiến chuyển đến đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt.

4. Chuyển tuyến giữa các cơ sở KCB trên các địa bàn giáp ranh 

Chuyển tuyến giữa các cơ sở KCB trên các địa bàn giáp ranh để bảo đảm điều kiện thuận lợi cho người bệnh:

• Giám đốc Sở Y tế hướng dẫn cụ thể việc chuyển tuyến đối với các cơ sở KCB trên địa bàn giáp ranh trong tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương thuộc thẩm quyền quản lý;

• Giám đốc các Sở Y tế thống nhất, phối hợp hướng dẫn cụ thể việc chuyển tuyến đối với các cơ sở KCB trên địa bàn giáp ranh giữa các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương thuộc thẩm quyền quản lý.

Các trường hợp chuyển người bệnh theo các trường hợp được nêu trên được coi là chuyển đúng tuyến. Các trường hợp chuyển người bệnh không theo đúng quy định nêu trên sẽ được coi là chuyển vượt tuyến.

Trường hợp người bệnh không đáp ứng điều kiện chuyển tuyến theo quy định tuy nhiên, người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh vẫn yêu cầu chuyển tuyến thì cơ sở KCB giải quyết cho người bệnh chuyển tuyến để bảo đảm quyền lựa chọn cơ sở KCB của người bệnh. Cơ sở KCB nơi chuyển người bệnh đi phải cung cấp thông tin để người bệnh biết về phạm vi quyền lợi và mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh không theo đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật.

3.2 Thẩm quyền ký giấy chuyển tuyến

Thẩm quyền ký giấy chuyển tuyến KCB căn cứ theo từng cơ sở KCB. Theo quy định tại Điều 6, Thông tư số 14/2014/TT-BYT thẩm quyền ký giấy chuyển tuyến như sau:

• Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước: 

• Người đứng đầu cơ sở KCB 

• Người được người đứng đầu cơ sở KCB ủy quyền ký giấy chuyển tuyến.

• Đối với cơ sở KCB tư nhân: 

+ Người chịu trách nhiệm chuyên môn 

+ Người được người chịu trách nhiệm chuyên môn của cơ sở KCB ủy quyền ký giấy chuyển tuyến.

4. Thủ tục chuyển tuyến KCB 

Thủ tục chuyển tuyến KCB căn cứ theo hình thức chuyển tuyến quy định tại Điều 7, Thông tư số 14/2014/TT-BYT. Cụ thể như sau:

1.  Thủ tục chuyển tuyến KCB lên tuyến trên hoặc cùng tuyến

Cơ sở KCB thực hiện chuyển người bệnh lên tuyến trên hoặc cùng tuyến theo thủ tục sau đây:

• Bước 1: Thông báo và giải thích rõ lý do chuyển tuyến cho người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh.

• Bước 2: Ký giấy chuyển tuyến theo mẫu quy định.

• Bước 3: Giao giấy chuyển tuyến cho người hộ tống hoặc người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh để chuyển tới cơ sở KCB dự kiến chuyển người bệnh đến;

• Bước 4: Bàn giao người bệnh, giấy chuyển tuyến cho cơ sở KCB nơi chuyển đến.

Thủ tục chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT

Trường hợp người bệnh cấp cứu thực hiện thêm các bước dưới đây khi chuyển tuyến:

• Bước 1: Cơ sở KCB cần liên hệ với cơ sở KCB dự kiến chuyển người bệnh đến; 

• Bước 2: Kiểm tra lần cuối cùng tình trạng người bệnh trước khi chuyển;

• Bước 3: Chuẩn bị sẵn sàng phương tiện để cấp cứu người bệnh trên đường vận chuyển;

Trường hợp người bệnh cần sự hỗ trợ kỹ thuật của cơ sở KCB dự kiến chuyển người bệnh đến, cơ sở KCB chuyển người bệnh đi phải thông báo cụ thể về tình trạng của người bệnh và những yêu cầu hỗ trợ để cơ sở KCB nơi chuyển đến có biện pháp xử trí phù hợp;

2. Thủ tục chuyển người bệnh về tuyến dưới

Thủ tục chuyển người bệnh về tuyến dưới được thực hiện tương tự các bước như đối với chuyển tuyến lên tuyến trên tuy nhiên không bao gồm các bước của bệnh nhân cấp cứu.Cụ thể gồm:

Bước 1: Thông báo và giải thích rõ lý do chuyển tuyến cho người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh.

Bước 2: Ký giấy chuyển tuyến theo mẫu quy định.

Bước 3: Giao giấy chuyển tuyến cho người hộ tống hoặc người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh để chuyển tới cơ sở KCB dự kiến chuyển người bệnh đến;

Bước 4: Bàn giao người bệnh, giấy chuyển tuyến cho cơ sở KCB nơi chuyển đến.

Trên đây là những chia sẻ về trường hợp được chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT. Bệnh nhân lưu ý nên chuyển tuyến đúng quy định để được hưởng các quyền lợi BHYT tối đa và cần giữ gìn giấy tờ liên quan đến việc chuyển tuyến để tiện sử dụng khi cần thiết.

Bạn đọc quan tâm đến các vấn đề trong lĩnh vực bảo hiểm y tế có thể xem thêm các bài viết về chủ đề này tại Chuyên trang Bảo hiểm xã hội điện tử EBH - Thái Sơn. https://ebh.vn.

Thu Hương