Những nhóm đối tượng nào được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế?

Từ ngày 1/1/2021 chính sách thông tuyến tỉnh BHYT mang đến cho người dân nhiều lợi ích. Theo đó, năm 2021 sẽ có nhiều đối tượng được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT hơn. Vậy, các đối tượng này bao gồm những ai? Mời bạn đọc hãy cùng Thaison tìm hiểu trong bài viết dưới đây nhé.

Đối tượng được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế - ảnh eBH

1. Quy định bắt buộc của các đối tượng được hưởng BHYT

Các đối tượng khám chữa bệnh được hưởng hỗ trợ từ quỹ BHYT phải là các đối tượng có thẻ BHYT và thuộc các đối tượng quy định tại Điều 12, Luật Bảo hiểm y tế 2008 đã (được sửa đổi, bổ sung bởi Khoản 6, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014). Cụ thể các đối tượng gồm có:

"Điều 12. Đối tượng tham gia BHYT

1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:

a) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động);

b) Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.

2. Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm:

a) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

b) Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng;

c) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng;

d) Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.

3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:

a) Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

b) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;

c) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;

d) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

đ) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;

e) Trẻ em dưới 6 tuổi;

g) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

i) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

k) Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản này;

l) Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này;

m) Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;

n) Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.

4. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:

a) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

b) Học sinh, sinh viên.

5. Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này.

6. Chính phủ quy định các đối tượng khác ngoài các đối tượng quy định tại các khoản 3, 4 và 5 Điều này; quy định việc cấp thẻ BHYT đối với đối tượng do Bộ Quốc phòng, Bộ Công an quản lý và đối tượng quy định tại điểm 1 khoản 3 Điều này; quy định lộ trình thực hiện BHYT, phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT, khám bệnh, chữa bệnh BHYT, quản lý, sử dụng phần kinh phí dành cho khám bệnh, chữa bệnh BHYT, giám định BHYT, thanh toán, quyết toán BHYT đối với các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này.”

Như vậy các đối tượng nêu trên khi đi khám chữa bệnh BHYT (theo quy định  tại các Điều 26, 27 và 28 Luật Bảo hiểm y tế) thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng. Mức hưởng cụ thể căn cứ vào từng trường hợp. 

Trẻ em dưới 6 tuổi được hưởng 100% chi phí BHYT tại bệnh viện tuyến huyện và tuyến tỉnh.

2. Các đối tượng được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT

Để được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT căn cứ vào từng đối tượng khám chữa bệnh và từng trường hợp đi khám. Cụ thể, các trường hợp đi khám chữa bệnh được hưởng 100% chi phí KCB BHYT gồm có:

(1) Đối tượng đi khám chữa bệnh đúng tuyến được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 

Người tham gia BHYT khi đi KCB theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 Luật Bảo hiểm y tế 2008 thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

• 100% chi phí KCB đối với đối tượng quy định tại các Điểm a, d, e, g, h và i Khoản 3, Điều 12, Luật Bảo hiểm y tế.

• 100% chi phí KCB đối với trường hợp chi phí cho một lần KCB thấp hơn mức do Chính phủ quy định và KCB tại tuyến xã;

• 100% chi phí KCB khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến.

(2) Các trường hợp đi khám chữa bệnh BHYT trái tuyến 

Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh BHYT không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT trong các trường hợp:

• Bệnh nhân khám chữa bệnh BHYT tại bệnh viện tuyến tỉnh hưởng 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước. - Tại

• Bệnh nhân khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT.

(3) Các đối tượng được hưởng 100%

Các đối tượng thuộc các trường hợp đặc biệt sau được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế:

• Là người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế xã hội đặc biệt khó khăn; 

• Là người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến.

Các trường hợp nêu trên khi đi khám chữa bệnh không đúng tuyến được hưởng 100% chi phí điều trị BHYT trong phạm vi chi trả.

Xem thêm >> 3 điều cần biết khi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến

Trên đây là các đối tượng được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Với mức hưởng này người dân có thể an tâm hơn khi đi khám chữa bệnh đồng thời giảm đi nỗi lo về chi phí điều trị.

Bạn đọc cần tư vấn thêm hoặc giải đáp các thắc mắc có thể liên hệ trực tiếp với Bảo hiểm xã hội điện tử Thái Sơn tại:

BẢO HIỂM XÃ HỘI ĐIỆN TỬ EBH

🌏 Website: https://ebh.vn/

☎ Tel: 024.37545222 - Fax: 024.37545223

🏢 Trụ sở: Số 11, Đặng Thùy Trâm, Cổ Nhuế, Từ Liêm, Hà Nội 

• Văn phòng TP.HCM: 33A Cửu Long, phường 2, Tân Bình, TP.HCM (028.35470355)
• Văn phòng Bình Dương: B4-08 Cao ốc BICONSI, Bình Dương (0274.3848886)
• Văn phòng Đồng Nai: 93/75 Đồng Khởi, Tân Phong, TP.Biên Hoà (0251.8871868)
• Văn phòng Đà Nẵng: Tầng 4 toà EVNGENCO 2, 143 Xô Viết Nghệ Tĩnh (0236.3868363)