Tìm hiểu ngay bảo hiểm y tế chi trả những khoản nào?

Tìm hiểu ngay bảo hiểm y tế chi trả những khoản nào? Bệnh nhân khi đi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đặc biệt lưu ý từng trường hợp khám chữa bệnh của mình. Căn cứ vào từng trường hợp cụ thể để có thể lựa chọn cơ sở khám bệnh chữa bệnh phù hợp và chuẩn bị về mặt tài chính tốt nhất.

Thông tin về bảo hiểm y tế chi trả những khoản nào

1. Bảo hiểm y tế chi trả những khoản nào?

Bảo hiểm y tế (BHYT) được Nhà nước tổ chức và thực hiện nhằm chăm sóc sức khỏe cho người dân và không nhằm mục đích lợi nhuận. Quỹ bảo hiểm y tế được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB) cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan. 

1.1 Bảo hiểm y tế chi trả những khoản nào theo quy định của pháp luật 

Theo quy định tại Khoản 1, Điều 21, Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi, bãi bỏ Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) người tham gia BHYT được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

- Chi phí Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng sau trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật:

• Lực lượng sỹ quan, hạ sỹ quan, quân nhân, chiến sỹ; công an; người làm công tác cơ yếu;....

• Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

• Trẻ em dưới 6 tuổi;

• Người thuộc hộ gia đình nghèo; 

• Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn; 

• Người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

• Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

Như vậy, có rất nhiều khoản bảo hiểm y tế chi trả hoặc chi trả một phần cho người bệnh. Mức hưởng BHYT được căn cứ theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia BHYT.

1.2 Lưu ý khi đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Khi đi khám bệnh chữa bệnh BHYT bệnh nhân và người nhà bệnh nhân cần lưu ý các vấn đề sau để được hưởng BHYT có lợi nhất.

Trường hợp cấp cứu bệnh nhân phải xuất trình thẻ BHYT cùng với giấy tùy thân để đối chiếu trước khi ra viện để hưởng BHYT.

• Thẻ BHYT phải còn giá trị sử dụng

• Xuất trình thẻ BHYT hoặc hình ảnh thẻ BHYT trên ứng dụng VssID hoặc thẻ căn cước công dân gắn chip đã tích hợp thông tin thẻ BHYT. 

• Trường hợp cấp cứu: bệnh nhân phải xuất trình thẻ BHYT cùng với giấy tùy thân chứng minh nhân thân hợp lệ trước khi ra viện. 

• Trong quá trình điều trị bệnh cấp cứu phát hiện bệnh khác và phải điều trị một số bệnh thì điều trị tại nơi cơ sở KCB được tính đúng tuyến để được hưởng BHYT với tỷ lệ hưởng cao nhất.

• Chuyển tuyến điều trị: Được chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định trong trường hợp cơ sở KCB BHYT vượt quá khả năng điều trị hoặc các dịch vụ kỹ thuật đơn vị không triển khai thực hiện.

• Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị: Người tham gia BHYT phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở KCB. Giấy hẹn khám lại chỉ sử dụng cho 1 lần thực hiện khám chữa bệnh.

Cụ thể về các khoản chi trả của BHYT sẽ được Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT.

2. Các trường hợp không được bảo hiểm y tế chi trả 

Trên thực tế, hai bệnh nhân cùng tham gia BHYT sẽ gặp rất nhiều các trường hợp khám chữa bệnh. Tuy nhiên, có trường hợp được quỹ BHYT thanh toán có trường hợp lại không được quỹ BHYT thanh toán. 

Ví dụ: 

• Trẻ em chữa bệnh lác mắt: trường hợp dưới 6 tuổi đi khám chữa bệnh lác mắt và trẻ 8 tuổi đi khám chữa bệnh lác mắt

• Phụ nữ phá thai: trường hợp mang thai ngoài tử cung nguy hiểm đến tính mạng được bác sĩ chỉ định phá và trường hợp phá thai do mang muống của bản thân bệnh nhân.

Khám sức khỏe không được hưởng bảo hiểm y tế

Căn cứ theo Điều 23, Luật bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bổ sung năm 2014) quy định các trường hợp không được hưởng BHYT gồm:

• Chi phí trong trường hợp quy định tại Khoản 1 Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế đã được ngân sách nhà nước chi trả.

• Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

• Khám sức khỏe.

• Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

• Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

• Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

• Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

• Sử dụng vật tư y tế thay thế như chân tay giả, răng giả,  mắt giả, kính mắt, máy trợ thính hoặc các phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

• KCB phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

• KCB nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

• Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

• Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Như vậy, nắm rõ bảo hiểm y tế chi trả những khoản nào và các trường hợp không được BHYT chi trả sẽ giúp bệnh nhân lựa chọn được đơn vị khám chữa bệnh phù hợp và chủ động hơn trong việc chuẩn bị chi phí. 

Các tin tức liên quan:

• Bảo hiểm y tế cho trẻ sơ sinh bạn cần nắm rõ
• Nơi đăng ký bảo hiểm y tế tự nguyện mới nhất 2022